半硬性输尿管镜术的方法解析

半硬周内性大肠光法术 (URS) 于 1989 年首次面世，已视为大肠腹水、体液路表皮癌和大肠狭小的准则低剂量作法。本章意在介绍半硬周内性 URS 的也就是说关键技法术以及在腹腔中但会解决问题一些很强挑战周内性的必需的一些技巧和窍门。

一、法术前马上

开刀前，必需对病症脱过单独评估。个人病世界史应将以外既往大肠腹水病世界史、癌症病世界史（帕金森氏症、结肠癌、宫膝癌、移行细胞癌等）、自身免疫周内性周内性疾病（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫小肠异位症或腹主动脉瘤。还应将权衡对骨盆区域内脱过放疗或开刀，以判断无关大肠狭小的几领军。实验过道核查以外病变和血栓状成试验。在开刀早晨安排肝脏磁共振或肝脏、大肠和食道 X 本站核查 (KUB) 以前提不脱明腹水的年中实际上意味著是有趣的，第二大值得提醒是对于大肠食道交界两处 (UVJ) 腹水。导管膀胱盂摄影法术或计算机断层扫描非常易于描画收集管理系统的法医学状态。必需在法术前简述放射学核查以详细蓝图开刀，以外腹水的一般来说、后方和密度。法术前大肠铰链法术极为只不过确实的，但它在低剂量膀胱腹水全面性比大肠腹水在无腹水领军和肾衰竭全面性有越来越明显的益两处。

虽然没强有合力的证据支持公共卫生周内性可用低血糖对减小临床体液路接种 (UTI) 的益两处，但 URS 后脓体液和孢子体液的引发领军几乎可以增高。美国泌体液外科协但会 (AUA) 和西欧泌体液外科协但会 (EAU) 简介从前劝告对所有泌体液外科低剂量脱过围开刀期低血糖公共卫生，以公共卫生心肌梗死或肝脏接种。用时血糖足以法术前给药剂。Knopf 等人支持公共卫生周内性可用氟化物喹诺酮。减小法术后体液路接种。接种几领军缩减意味著是由于肺部损坏、开刀一段时近延展、显影引起的膀胱内压升很较高或接种的腹水。对于供称接种或接种很较高危的病症，劝告法术前核查体液培训并已完成防孢子低剂量。在知情同意的只能，应将始终引用器械的几领军，例如，大肠自营告终、大肠外伤、法术后接种和大肠狭小。

病症两处截石位。四肢比脊骨越来越推荐可用延展开刀，因为呼吸运动破坏周内性相当大，如果在腹腔中但会极为需要，可以暂时中断。在挑选单单的病症中但会，导管焦虑或局部也是合适的，其调查结果很较高，法术后恢复一段时近短。整个腹腔中但会不确实的病症伸展，意味著所致大肠损坏。

二、大肠口外插管

在应用程序开始时，聚焦区域内和白平衡是众所周知的。通过食道光核查彻底核查食道，以验证没略去食道腹水或。应将不致对食道膝造成不确实的外伤。法术中但会穿孔口外腔应将做好触摸两处理事件，以保证较佳的景深，常常是穿孔、有血管的病症。上部大肠口外 (UO) 可沿大肠近突起在距中但会本站 1-2 cm 两处对称识别。对于正中但会叶引人提醒、所致食道圣万状成、大肠原先去除、泌体液管理系统重复、大肠膨单单、憩过道或实际上 UVJ 的病症，意味著但会相遇困难。一旦UO很难被识别，特赦收缩的食道，以不致上部 UO 被墙内大肠上的食道担忧加速。然后，将食道光后撤到食道膝部，以较佳地定位大肠近突起。UO的体液液喷射和大肠的周期周内性蠕动非常易于揭示UO的入口处外。否则，通过将导蜜尖端从食道光核查中但会竖起，沿着大肠内突起较快。如果从未放到了管，也可以在此后来从膀胱造口外管导管内施打靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的闭塞意味著极为需要通过双极环状在孔口外上脱过经体液道切掉，以减小孔口外的过度触摸。UO的体液液喷射和大肠的周期周内性蠕动非常易于揭示UO的入口处外。否则，通过将导蜜尖端从食道光核查中但会竖起，沿着大肠内突起较快。如果从未放到了管，也可以在此后来从膀胱造口外管导管内施打靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的闭塞意味著极为需要通过双极环状在孔口外上脱过经体液道切掉，以减小孔口外的过度触摸。UO的体液液喷射和大肠的周期周内性蠕动非常易于揭示UO的入口处外。否则，通过将导蜜尖端从食道光核查中但会竖起，沿着大肠内突起较快。如果从未放到了管，也可以在此后来从膀胱造口外管导管内施打靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的闭塞意味著极为需要通过双极环状在孔口外上脱过经体液道切掉，以减小对孔口外的过度触摸。

附上 UO 的后方后，保证大肠光膝部部紧邻 UO，并使其与孔口外两条本站，鼓励人身安全导蜜放入（绘单单9.1a）。当感应将到电阻时，估计放入导本站的距离和不再放入的距离。额外的意志合力意味著但会所致不确实的腹水推回或对体液路表皮造成外伤。有时，导蜜但会在 UVJ 段溢单单。在一端嘴巴的 5 Fr 大肠毛细管的鼓励下，鱼池周内性尖端导蜜可以鼓励导蜜穿越错综复杂的曲本站（绘单单9.2a）。鱼池周内性导蜜倾向于以较较高的假腔几领军找到自己的状式，并且大肠毛细管可以在导蜜上退却以赢取额外的引导。如果几乎困难，可以可用仿射变换来相符大肠下段的法医学状态。例如，饵型大肠意味著用到在穿孔的病症身上（绘单单9.2b）[1]。适当不致周内不断戳UO，否则但会所致大幅度的大肠单单血和穿孔。将导蜜定时放入刚周内性 URS，然后在 URS 的椿视下将导蜜的尖端放入 UO。

绘单单 9.1 将导蜜放入大肠，将食道光膝部沿墙内大肠的连杆本站紧邻大肠口外 (a)。通过沿导蜜“骑在上端”或“向右青蛙”前推 URS (b)。以左弓为侧向，以鼓励 URS 在放入反复中但会保证稳定。重回大肠时保证Nelaton管年中引流，以保证较较高的膀胱内眼部担忧（c）。左至右摆动意味著非常易于 URS 通过右大肠的墙内以外 (d)。蠕动期近的粘膜皱襞有时但会迫使 URS 退却。停下来等待蠕动中止（e）

绘单单 9.2 镍锆诺复合鱼池导蜜：库克母公司的 BiWire® 意在为大肠自营提供两种选项，其内涵在于一端是椿的，另一端是倾斜的。Fishhook大肠毛细管，也特指“J 状大肠”，与穿孔无关的病症的压制台大肠配置 (b)

三、URS 重回大肠

在 URS 重回体液道此前，必需对大肠连杆脱过前提机械性以减小浮合力。尽管人身安全导蜜的确实周内性实际上异议，但 EAU 简介劝告可用它以允许重复重回大肠。由则有弓脱过的 URS 接据统计UO，然后通过骑在导蜜上或在导蜜顶部青蛙而向右伸展（绘单单9.1b）。右方支撑作为 URS 前部的侧向可以保证稳定周内性（绘单单9.1c）。右大肠左至右轻微摆动 URS，左大肠左至右摆动，以鼓励其通过 UVJ 的水准段（绘单单9.1d）。或者，极为需要通过 URS 的第二根导蜜推入大肠，使 URS 在两条导蜜之近通过，也特指“铁轨”（绘单单9.3b））。如果几乎容易通过墙内大肠，代为权衡同时通过 20 ml 施打器脱过正弦波显影或可用周内拓展器/小囊毛细管拓展大肠（绘单单9.4a）。在某些只能，UVJ 石子意味著但会迫使孔口外的通过。可以权衡用抓楔挑单单引人提醒的腹水或用电子束打碎腹水。此外，也可以可用切开狭小的大肠口外或用柯林斯环状将腹水弹单单。一旦 URS 顺利重回大肠，Nelaton 毛细管在腹腔中但会提供体液液流动，以保证食道排空而不加速大肠墙内以外并增高大肠内担忧。

绘单单 9.3 大肠扭结与 UPJ 两处的肺部皱襞溢单单大肠腹水顶部的单单口外。(a) 采用人身安全导蜜和指导工作导蜜双导蜜关键技法术拓展大肠，然后伸展大肠。然后，URS 在导蜜之近向右青蛙 ( b )

绘单单 9.4 由助弓可用 20-ml/50-ml 施打器弓动泵。(a) Richard Wolf 母公司的 Uro-Pump 借助了担忧压制的流体显影，通过可选的周内担忧和量借助了极佳的景深。担忧精确测量提高效率了法术中但会的担忧压制 (b)

有时，在 8-10% 的腹腔中但会，意味著但会相遇由于大肠狭小所致重回大肠自营告终的情况。可以先在此后来相当大椿径的URS。应将提醒在大肠狭小的病症中但会，狭小口外腔但会所致包裹 URS 或导蜜。如果对导蜜产生不相应的越野，意味著但会引发 PTFE 涂层导蜜裂开。如果在腹腔中但会想到忽然失去状态上，代为轻轻地对导蜜产生稳定的越野。然后，在完全后撤后核查导蜜尖端的完整周内性。鱼池导蜜往往由镍锆诺作成，很强越来越很较高的柔韧周内性和防扭结周内性。镍锆诺复合导蜜，无论是椿尖还是斜尖，都可以让精神科在困难的法医学状态中但会导航。因此，当大肠狭小或错综复杂的大肠溢单单时，它往往起到引以为傲的起着。鱼池涂层使这些断开第二大值得提醒滑，很易于从病人身上滑单单。每当鱼池导蜜设立初始自营时，越来越换准则导蜜是维持自营的越来越人身安全作法。一些导蜜可以通过后撤活动复合来变更柔周内性尖端的较宽。

眼科精神科熟悉相异导蜜内部设计之近的关键在于很最主要，这意味著非常易于全合力以赴的情况。极为需要时，一些精神科但会要求通过大肠铰链脱过被动大肠拓展，并在 7-14 几天后原先安排开刀，这极为需要越来越多的应用程序和一段时近来脱过再一开刀。其他人则希望通过拓展毛细管或小囊拓展器来积极地脱过拓展。与同连杆拓展器远比，小囊拓展器似乎越来越人身安全，切开越来越少。这些拓展器通过食道光下的断开放到。绘单单像引导对于前提狭小段被小囊的不脱射本站标记散布很最主要（绘单单9.5）。因此，水溶周内性可用使小囊收缩。验证小囊在没臀部的只能完全拓展，以借助前提拓展。根据热气球的内部设计，第二大加压担忧可以产生很较高约达 20 个大气压。

绘单单 9.5 由于大肠狭小，主要重回大肠告终。(a) 大肠狭小段用黏贴标记，在仿射变换引导下用小囊拓展器拓展。(b) 膀胱盂所致拓展，上段大肠错综复杂。(c) 验证狭小较宽被小囊拓展器最好地散布 (d)

劝告以不变而平易近人的意志合力向右伸展 URS。在 URS 前推反复中但会，将管腔保证在视绘单单的中但会心以外，导蜜几乎没引人提醒，以伸展大肠。在大肠蠕动期近延期片刻（绘单单9.1e）。相遇浮合力时不要用合力推动或缩减不确实的合力来平直连杆，这一点很最主要。任何粘膜撕裂或切开都但会所致意味著的外伤周内性大肠狭小。弓泵或机泵相应显影非常易于合理拓展大肠，保证景深清晰（绘单单9.4）。

四、可用 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期近，往往劝告可用人身安全导蜜，以便在相遇任何问题时赶紧放入铰链。准则 PTFE 导蜜或鱼池周内性尖端本站都可以不能接颇受并穿越颇受制约的腹水。人身安全导蜜应将尽意味著紧邻体液道相同，以免意外分块。一旦导蜜未能通过嵌塞腹水的溢单单，“拳击”关键技法术可以应将用将腹水从据统计端移单单到越来越宽的空近，第二大值得提醒是对于 UVJ 腹水（绘单单9.6）。如果这种操作告终，可以权衡小心地将腹水裂开。后来，设法放入导蜜。在腹水上端提醒到任何出事的混浊脓液接种，赶紧减压膀胱积水并脱过体液培训（绘单单9.7）。极为需要设法放到铰链，开刀应将推迟到接种得到最好的低剂量后。在恢复过道密切系统对新生命体征，以提醒到脓毒血症的现代先兆。

绘单单 9.6 由于致使的 UVJ 腹水，墙内大肠缩减。由于坚称继发周内性炎症反应将，说明了大肠口外狭小。(a)URS 通道后狭小孔口外随后拓展。(b) 在此后来将导蜜放入嵌石都有作为人身安全导蜜。(c) 电子束表皮泥土法术 (d)

绘单单 9.7 URS 穿越溢单单口外腔时用到脓液。赶紧从大肠抽吸脓液并还给去脱过体液培训

大肠梗阻可所致大肠据统计端“Z字型”拓展和肝脏缩小，缩减URS前推的难度（绘单单9.8a）。当相遇错综复杂的大肠时，首先放入导蜜以相符合理的度角。然后，将URS保证在拐角两处的大肠侧面，然后水准伸展以伸展大肠（绘单单9.8b）。用施打器抽吸体液液有时意味著非常易于特赦大肠。否则，将病症转移到横县富勒孙子卧位意味著但会使大肠在引合力起着下伸椿至缩减的肝脏。通过在肋缘顶部的侧翼上用拳头微微和向内推动肝脏的 Mertz 跳跃也是伸展大肠的有趣关键技法术。

绘单单 9.8 由于大肠加长，上段大肠呈 Z 状袢错综复杂。(a) 在拐角两处保证稳定，因为呼吸往往但会所致大肠剧烈平缓。向导蜜度角水准伸展，在见到大肠据统计端的偏移时向右前推（b）

五、泥土与萃取

法术前应将根据腹水一般来说及其后方前提泥土和取下装置，以减小击发泥土。圣万电子束是最惯用和最有效地的关键技法术（绘单单9.9）。如果蓝图可用柔周内性 URS 或棍子，则应将选项相应的电子束缆本站尺寸。根据相异的情况，可以根据相异的正弦波年中一段时近、电磁场和频领军来变更电子束设置，例如裂开、冰淇淋或粉尘模式。随着电磁场的缩减，相异的转化成领军意味著但会引发热损坏。因此，在年中转化成量的有效地区域内内保证电子束功领军尽意味著较高。另一全面性，气动/瞄准和磁共振的设备很强越来越大的击发几领军，很较高约达 5-40%。

绘单单 9.9 Richard Wolf 母公司的圣万电子束在 230 V、50/60 Hz 电磁场设置下在腹水泥土法术、消除狭小和液态全面性很强显着绝对优势。(a 波士顿科学母公司的 Auriga™ 30 圣万电子束适可用腹水开刀和复元，很强强大的电磁场和三种正弦波阔度模式，适可用相异的适应将症 ( b )

为了赢取较差的能见度，必需通过巧妙地推入和重开量压制旋塞来保证充沛的农田量（绘单单9.10）。大多数只能，在担忧高于 40 cm 水 (30 mmHg) 的只能，引合力盐水显影足以已完成有趣的开刀。缩减显影担忧以强化景深，例如有灰尘的腹水、大肠息肉或任何制约景深的穿孔。然而，这种操作但会缩减大肠内和膀胱内担忧，所致腹水被推回膀胱盂。在在此后来的研究者中但会也掩蔽到大幅度的急周内性担忧无关的膀胱损坏或肾衰竭。因此，在腹腔中但会保证肝脏管理系统的较高压对于公共卫生法术后头痛、膀胱盂导管回流和柱状破裂很最主要。

绘单单 9.10 通过压制量压制旋塞阀保证充沛的农田量

腹水极为需要撕裂小至电子束表皮椿径高于5毫米的尺寸。对于截面积相当大或逆行前推几领军较很较高的腹水，如果梗阻口外腔压制台未用到大肠狭小，可在此后来取石。为消除腹水迁移到膀胱盏中但会，可以将病症转移到横县富勒孙子卧位，患度角上摆动。取石斧被显然是最人身安全的取石商品。取石篮造型多样。螺旋取石篮可以由双本站、三本站、四本站或五本站内部设计作成，使其非常易于摆动然后特赦单单来石子坑洞。最据统计在无尖端棍子中但会的创新不仅非常易于在不颇受尖端干扰的只能特赦单单来膀胱盏腹水，而且还减小了大幅度的粘膜损坏。在取石反复中但会，将取石篮尖端保证在腹水都有，然后推入大肠上段的取石篮，然后随之向后拖动，以使腹水被特赦单单来并原先定位（绘单单9.11）。撤单单时应将在紧邻 URS 尖端的大都清楚地见到取石篮和腹水，这样可以随时掩蔽大肠肺部。应将不致“偏执取石”。将腹水保证在稳定的度角或足够小以便去掉将非常易于去掉。如果腹水几乎太大而未能通过管腔，代为同时用电子束将腹水裂开。但代为前萃取石篮完好无损，不但会被电子束损坏。如果在泥土后棍子被夹住并且未能伸展，代为用电子束挤压取石篮本站以将其特赦。

绘单单 9.11 用取石篮以合理的度角取下石子。将取石篮椿接摆在视本站下，以不致沿大肠撕脱肺部

五、法术中但会相片

当不相符度角、相遇潜在的大肠损坏、大肠狭小或盲端大肠时，最好可用X仿射变换。稀释的水溶周内性可以从逆行 URS 或相关联膀胱造口外管汇入，可作描画法医学状态和腹水后方的路本站绘单单（绘单单9.12）。如果提醒到水溶周内性有任何外渗，最好不要继续脱过，并赶紧放到铰链终止开刀。否则，可以通过可用显影担忧在通道中但会可用人身安全导蜜对假腔脱过插管来大幅度带入相当大的 URS。

绘单单 9.12 逆行仿射变换推测骶腹腔腿部正前方的右方大肠狭小段。可以精确测量狭小段的较宽和到大肠口外的距离。在将来的低剂量蓝图中但会权衡这些参数。(a) URS 联合相关联仿射变换推测右方大肠眼部交界两处完全梗阻。提醒到导蜜打碎严重错误偏移 (b)

可以在仿射变换下精确测量狭小的较宽，以要求大幅度的低剂量蓝图（绘单单9.12a）。对于狭小段较短的病症，可以在此后来可用小囊拓展器来前推 URS。同时，可在仿射变换引导下放入导蜜，以前提导蜜定设于膀胱盂，而不是大肠外近隙。如果 URS 仍未能前推，放到大肠铰链并延迟干预。

六、大肠狭小的两处理事件

随着URS关键技法术的进步，泌体液外科低剂量作为低剂量大肠狭小的一种选项，以外逆行小囊拓展和大肠内切开法术。也就是说上，高于2 cm的短狭小段和占去病变25%以上的同侧膀胱以外越来越适合这种关键技法术。小囊拓展推测单单较差的结果，成功领军很较高约达48-82%。电子束小肠切开法术多采用圣万电子束，发病领军较高，恢复一段时近短。在椿视下，在大肠中但会段的压制台和据统计端大肠的外侧脱过穿孔外。在见到大肠外胆固醇此前极为需要足够的深度。劝告法术后包涵大肠铰链以促进大肠愈合并减小复发周内性狭小。有活动周内性接种、狭小段较长多达 2 cm 或病变差的病症停用大肠光低剂量。

七、体液路表皮流行病学的诊断和低剂量周内性 URS

URS允许完全可视化大肠、膀胱盂和收集管理系统。在意味著被误显然流行病学提醒到的反复中但会，避开光子和导蜜引起的无关外伤。在很较高级别和原位癌中但会可以很较高灵敏度选项周内性地收集体液液微生物学。交集管理系统中但会的可以可用取石篮或恶性肿瘤楔脱过恶性肿瘤。基于大肠光恶性肿瘤的癌症分期往往是不可靠的。较高几领军癌症病症可权衡可用圣万电子束脱过内光复元。可放到大肠毛细管可用法术后低剂量。

八、退光

开刀已完成后，轻轻较快地取下 URS，第二大值得提醒是如果此前从未通过了错愕的下大肠。由于狭小口外腔可以包住URS的连杆，因此在向后拉时来回摆动URS以不致大肠撕脱或损坏（绘单单9.13）。核对意味著在上行反复中但会略去的粘膜损坏或墙内腹水。此外，向下伸展的景深意味著很较整体暗示大肠损坏的几领军。人身安全导蜜应将赶紧到位，以验证铰链可靠人身安全放入。

绘单单 9.13 退光时意味著引发大肠撕脱，多与取石篮或大肠下段狭小同时引发

九、大肠铰链包涵

有趣的 URS 后不极为需要大肠铰链，因为在无腹水领军和狭小状成全面性没掩蔽到差异。相反，在铰链包涵病症中但会测定到越来越多与铰链无关的泌体液管理系统病征、法术后头痛、接种和越来越很较高的费用。或者，可以权衡留置一段时近较短的大肠毛细管或铰链，法术后非常易于取下，以减小铰链无关的发病领军。对于有肾衰竭几领军缩减的病症，如大肠外伤、穿孔、渗入坑洞、UTI、意味著的继发周内性 URS、病变危害或怀孕，应将放入铰链以不致潜在的紧急情况。

选项合理的铰链应将权衡许多全面性，以外其较宽、尺寸、物料、原订留置一段时近、开刀类别和精神科一般而言。病症意味著但会因去除的铰链本站圈或因铰链短而实际上分块几领军而用到法术后下体液路病征。病症的身很较高和大肠较宽的 CT 精确测量第二大值是得出结论最佳铰链较宽的有效作法。幼儿或移植版膀胱极为需要权衡类似于的铰链较宽。病症的年龄+10岁，已被报告为幼儿铰链公式]。相当大椿径的铰链往往推荐可用接种或所致狭小。相异一般来说究竟与泌体液管理系统病征和头痛有关是有异议的。几项研究者表明，5Fr 铰链意味著但会所致越来越少的病征，但有时候但会越来越频繁地分块。

相异的物料、涂层和内部设计但会制约放到的都为年中性、病症的操控性和相异年中性的结痂。大多数大肠铰链都内部设计有鱼池涂层，劝告用盐水浸泡铰链，以减小放到反复中但会的浮合力。应将由助弓对导蜜产生足够的状态上，并相同在指导工作一旁，使连杆本站尽意味著笔椿。一旦铰链未有滑过导蜜，代为前提导蜜合理设于指导工作通道的连杆本站上。然后，适当保证食道光的膝部部紧邻 UO，以不致铰链在食道中但会打圈（绘单单9.14）。如果这样的操作几乎告终，再次核查大肠以验证没渗入腹水迫使铰链放入。在大肠狭小两处可以在此后来可用相当大口外径的铰链。

绘单单 9.14 距 UO 较远或与导蜜的状态上不足但会使铰链放入朝向连杆本站，铰链环状设于食道中但会。(a) 保证光头紧邻 UO 以便较佳地对铰链产生合力 (b)

即使如此的铰链包涵一段时近尚不清楚，往往由泌体液科精神科根据 URS 期近的提醒到要求。一到两周是最颇受推荐。铰链的后方应将由KUB核查，以前提在肝脏和食道中但会赢取较差的条状。如果病症此前有膀胱造口外管，核查膀胱造口外管和大肠铰链之近究竟实际上缠绕也是慎重的。随后的膀胱造口外法术去掉极为需要通过导蜜脱过，以在仿射变换下伸展膀胱造口外法术管的条状尖端。α-颇受体阻滞剂和防毒蕈碱疗法非常易于减小铰链不适和发病领军。

论断

URS已视为成功领军很较高的大肠周内性疾病准则诊断和低剂量措施。泌体液科精神科应将熟悉其的设备和关键技法术技能。慎重和耐心地遵守泌体液外科的也就是说原则可以公共卫生潜在的肾衰竭。同时，专门设计的设备的创新使眼科精神科能够缩减 URS 的适应将症并解决问题很强挑战周内性的发生率。